1. Identificación del Consumidor Reclamante

Tipo de Documento (*)
DNICarné de ExtranjeríaPasaporteRUC

Número de Documento (*)

Nombres y Apellidos / Razón Social (*)

Domicilio (*)

Teléfono / Celular (*)

Correo Electrónico (*)

Nombre del Padre o Madre (Solo si el reclamante es menor de edad)

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2. Identificación del Bien Contratado

Tipo de Bien (*)

ProductoServicio

Monto Reclamado (S/) (*)

Descripción del Producto o Servicio Adquirido (*)

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3. Detalle de la Reclamación

Tipo de Reclamación (*)

Reclamo (Disconformidad relacionada a los productos o servicios)Queja (Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; malestar o descontento respecto a la atención al público)

Detalle del Reclamo o Queja (*)

Pedido Concreto del Consumidor (*)

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Declaro ser el titular del servicio/producto y que los datos consignados en el presente formulario son verídicos. Conforme a lo establecido en el Código de Protección y Defensa del Consumidor, la empresa dará respuesta a la presente reclamación en un plazo no mayor a quince (15) días hábiles.